Terminstornierung/ -änderung

Über das nachfolgende Formular können Sie Ihre Terminstornierung im Diagnostikum Berlin bequem online vornehmen – oder Ihren bestehenden Termin abändern. Die mit einem Stern (*) versehenen Felder sind Pflichtangaben. Im Moment gibt es eine große Nachfrage in unserem Patientencenter, daher kann es passieren, dass wir uns erst nach max. 4 Werktagen bei Ihnen melden. Wir danken Ihnen für Ihr Verständnis.

Ihre Terminstornierung/ -änderung gilt als eingegangen, sobald Sie das Formular vollständig ausgefüllt und abgeschickt haben.

Ihr bisheriger Termin

Bisheriger Termin *

In welcher Praxis sind Sie angemeldet? *

Ihre Kontaktdaten

Anrede *

Herr Frau

Titel

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Ihre E-Mail *

Telefonnummer *

Termin

Storno oder Verschiebung? *

hiermit stornieren bitte verschieben

Im Falle einer Verschiebung darf mich das Service-Center kontaktieren:

Ja Nein

Ich habe folgende Wünsche bezüglich des Ersatztermines:

Datensschutz *

ja, ich habe den folgenden Text gelesen und stimme diesem zu.

Ich willige ein, dass die vorstehenden Daten vom Diagnostikum Berlin zur Bearbeitung meiner Anfrage übertragen und verarbeitet werden. Dies gilt auch für Gesundheitsdaten (Art.9 Abs. 2h DS-GVO). Meine Rechte als Betroffener laut DS-GVO habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden.

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Termin

Ich willige ein, dass die vorstehenden Daten vom Diagnostikum Berlin zur Bearbeitung meiner Anfrage übertragen und verarbeitet werden. Dies gilt auch für Gesundheitsdaten (Art.9 Abs. 2h DS-GVO). Meine Rechte als Betroffener laut DS-GVO habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden.

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